Caso Clinico 5
CASO CLÍNICO EPOC:
ANTECEDENTES PERSONALES:
- Hombre de 87 años
- Exfumador de 50 paq/años
- Hipertensión arterial. Diabetes mellitus 2. Dislipemia. Hiperuricemia.
- Fibrilación auricular persistente con anticoagulación.
- Enfermedad renal crónica estadio G3b. Hiperplasia benigna de próstata
- Infecciones respiratorias de repetición (3 en último año)
- Cirugías: Herniorrafia umbilical e inguinal bilateral. Apendicectomía
SITUACIÓN BASAL:
- Funcional: Barthel 90/100. Dependiente para baño. Deambula con andador. Resto independiente para actividades de la vida diaria. Aunque cuando aumenta la disnea puede precisar de mayor ayuda.
- Mental: No deterioro cognitivo. No trastorno afectivo.
- Social: Institucionalizado. Persona de referencia su hija.
- Nutricional: Peso 60 kg Talla 1,70
TRATAMIENTO HABITUAL:
- Furosemida 40 1-0-0
- Simvastatina 20 0-0-1
- Nitroglicerina 10 16 h al día
- Omeprazol 20 1-0-0
- Sitagligtina 5 1-0-0
- Lorazepam 1mgr 0-0-1
- Trazodona 100 0-0-1
- Tamsulosina 0,4 0-0-1
- Spiolto 2-0-0
- Anticoagulación según trombología
HISTORIA ACTUAL:
Paciente que presenta aumento de tos, disnea y expectoración mucopurulenta en las últimas 48h. No refiere fiebre.
Refiere habitualmente tiene tos esporádica y disnea cuando camina menos de 100 metros.
EXPLORACIÓN:
REG. COC. TA 150/80. Eupneico en reposo. Afebril. Sat O2 91%.
ACR: Arrítmico a buena frecuencia. Hipoventilación con múltiples sibilancias.
MMII: Sin hallazgos.
CUESTIONES
- ¿CÓMO EVALUARIAS Y TRATARIAS A ESTE PACIENTE?
- ¿SE NECESITARÍAN PRUEBAS PARA PROFUNDIZAR EN EL DIAGNÓSTICO?
- ¿ESTÁ BIEN CONTROLADO? ¿CÓMO OPTIMIZARÍAS EL TRATAMIENTO DE ESTE PACIENTE?
AUTORA: MERCEDES GARCIA MORENO
Comentarios
Yo pediría cultivo de esputo, añadiría mucolíticos e ipratropio inh 1inh/8h y esperaría resultados para ver si requiere antibioterapia a menos que empeore el cuadro clínico y sea necesario tto empírico. Si aun asi no mejora y empeorase se puede plantear corticoides inh. o pasar e aerosolterapia
El paciente parece ser un EPOC y pediría después espirometria para mejor diagnostico
La TA esta elevada, descartar que no es por la descompensación y me plantearía añadir ARAII .
Para el diagnostico seria conveniente RX tórax para descartar neumonía. Tiene un peso bajo, eso me hace pensar en enfisematoso y habría que hacer estudio de nutrición por si requiere aporte.
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