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Caso Clinico 4

DESCRIPICIÓN DEL CASO:

La señora ELG ( en adelante E), tiene 82 años y los siguientes

ANTECEDENTES PERSONALES:

  • Alergia a CODEINA y PENICILINAS
  • HTA, con buen control farmacológico habitual.
  • Insuficiencia renal crónica leve.
  • Celiaquía.
  • Tratamiento habitual en domicilio: ATENOLOL y TIAZIDA.

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL:

  • FUNCIONAL: Independiente hasta ahora para tareas básicas e instrumentales de la vida diaria. Capaz para el autocuidado, el cuidado de la casa, de su familia y gestiones domésticas. Autónoma para toma de decisiones y muy activa: practica natación a diario en el mar.
  • COGNITIVA: Indemne hasta ahora. Lleva las cuestiones económicas de su domicilio, participa del cuidado de los nietos y viaja con frecuencia a visitar a sus hijos.
  • SOCIAL: Casada, convive con su esposo en domicilio propio con barreras arquitectónicas, en un pueblo de San Sebastián. Tiene 4 hijos, cada uno de ellos en una localización distinta: Madrid, Toledo, Granada y EEUU. Muy buena dinámica familiar, con visitas frecuentes a estos. El ingreso actual se ha sucedido mientras visitaba a su hija menor, residente en Granada.

ENFERMEDAD ACTUAL:

La noche previa al ingreso, la paciente se acostó asintomática. A la mañana siguiente, despertó sobre las 8:00h con imposibilidad para expresarse verbalmente y para movilizar el hemicuerpo derecho. Acude a urgencias trasladada por el 061 como “código ictus”. Una vez allí, se desestimaron terapias de recanalización al tratarse de un ictus del despertar con lesión isquémica extensa y ya establecida en todo el territorio de la ACMI. Ya en planta de Neurología, mientras se realizaban todas las pruebas complementarias pertinentes, sufrió un  empeoramiento del nivel de conciencia, por una transformación hemorrágica maligna del infarto descrito, junto con crisis comiciales que precisaron de tratamiento con intravenoso durante más de 5 días. De manera lenta, pero progresiva, mejoró el nivel de conciencia , objetivando también en pruebas de neuroimagen, una gran disminución del edema perilesional en hemisferio cerebral izquierdo.

Tras 10 días de evolución, se encuentra despierta, con afasia completa y con severa hemiparesia derecha flácida. Se ha colocado una vía venosa central ( por mal acceso periférico) para continuar tratamiento farmacológico y  de un cuadro séptico con origen respiratorio que la mantiene con fiebre alta. Se indica la colocación de una sonda nasogástrica ( en adelante SNG) para alimentación enteral, ante le severa disfagia que sufre y la imposibilidad de alimentación por vía oral.

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CUESTIONES

Nº1: ¿ Estaría indicada la nutrición enteral por SNG en este caso y momento de enfermedad ?

EVOLUCIÓN I

Tras  27 días de evolución y después  de haber sido tratada  del cuadro de sepsis respiratoria por la Unidad de Infecciosos, se desescaló el tratamiento antibiótico, logrando mantenerla afebril en los últimos días . Se procede entonces a su traslado a la Unidad de convalecencia y rehabilitación.

La situación a su llegada es:

EXPLORACIÓN FÍSICA: Paciente despierta, capaz de dirigir la mirada y colaborar parcialmente a la exploración. Bien hidratada y perfundida, con evidente pérdida de masa muscular. Auscultación cardiorrespiratoria limpia y sin hallazgos  a destacar. Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, con ruidos presentes y sin signos de dolor a la palpación profunda. MMII sin edemas ni signos de TVP, con signos de buena perfusión distal.

Porta una SNG, una sonda vesical por la que se evidencia orina clara, una vía venosa canalizada en MSD ( parético), con signos de evidente flebitis, y una contención mecánica en MSI ( lado móvil). Trae un parche en sacro, que al destaparlo pone de manifiesto una upp de IIº.

Presenta una plejia severa y fláccida del lado derecho, con fuerza muscular 0/5 y ausencia total de tono muscular en MSD y MID. Hemianopsia homónima. No llegamos a explorar disfagia, por poca colaboración de la paciente a su llegada. Capaz de seguir algunas órdenes simples ( abrir la boca, cerrar los ojos…). No emite palabra alguna, aunque la familia refiere que alguna vez ha logrado gritar. Cierra los ojos con frecuencia cuando se le interroga o solicita alguna orden y no deja de mover el MII y MSI ( con contención mecánica).
  • SITUACIÓN FUNCIONAL: Totalmente dependiente para tareas básicas de autocuidado ( I de Barthel de 0/100). No se ha intentado hacer sedestación y no sabemos el grado posible de control de tronco.
  • SITUACIÓN COGNITIVA: Afasia de predominio motor, capaz de atender y seguir de forma irregular órdenes simples.
  • SITUACIÓN SOCIAL: Se encontraba de visita en Granada en casa de su hija menor, así que ahora mismo su esposo reside en casa de esta hija ( con cargas familiares y laborales) y el resto de hijos se rotan los fines de semana para acudir a verla al hospital. El deseo del esposo, y según refiere él, también el de su mujer, sería volver cuanto antes a su pueblo.

PLAN TERAPÉUTICO:
  • Se realiza nueva historia clínica completa y se pauta tratamiento endovenoso.
  • Se plantea la retirada de la contención mecánica y el inicio de sedestación.
  • Se cursa interconsulta a rehabilitación.
  • Se programa la exploración de disfagia cuando la paciente se encuentre más colaboradora.Ç

Ante las decisiones tomadas, la familia de la paciente se muestra muy esperanzada con el proceso rehabilitador, pero expresa su preocupación e inquietud acerca de la retirada de contenciones, ya que  esta se indicó ( con el consentimiento familiar pertinente) por los repetidos intentos de la paciente de autorretirarse la SNG y la vía venosa.

Nº2: ¿ Qué opciones podemos ofrecer al respecto?

EVOLUCIÓN II

Se inicia sedestación con aceptable tolerancia, manteniendo control de tronco y cuello.  Se ha retirado la contención de mano y en pocas horas la propia paciente de retiró la SNG.

Después de un minucioso aseo y cuidado de la boca, y tras retirada manual de una gran placa de secreciones secas adheridas al paladar duro, se objetiva que la deglución es posible. La paciente traga su propia saliva de forma espontánea, y permite el aseo de la boca, se aprecia reflejo nauseoso positivo y no tiene tos al tragar su saliva tras estimular la boca con “chupachups”. Sin embargo, cuando tratamos de administrar con cuchara distintas viscosidades  ( test volumen -viscosidad) con líquidos gelificados en distintas texturas, cierra la boca de forma voluntaria,  gira la cabeza, niega con esta y escupe el contenido de la cuchara.

En este punto de la evolución, se programa una reunión con la familia ( esposo y cuatro hijos) en la que se expone la situación actual y pronóstica.  El pronóstico vital, en principio, no es malo, ya que los factores de riesgo vascular están controlados y la paciente se encuentra estable clínicamente. El pronóstico funcional es limitado y tratamos de establecer objetivos realistas con la rehabilitación: tolerancia por boca con alimentación adaptada, control de tronco para poder hacer sedestación, lograr un sistema de comunicación alternativo al verbal, etc. Se hace entender que la bipedestación y deambulación se consideran objetivos menos realistas, aunque no se renuncian a ellos aún y dependerá de la evolución de los próximos días. Se propone la colocación de una sonda de gastrostomía percutánea ( PEG) para asegurar la correcta alimentación e hidratación y así retirar la vía venosa actual mientras se logran estos objetivos.

Ante estos planteamientos, surgen dudas acerca de los deseos de la propia paciente. Los hijos describen parte de la biografía y valores de  E. La describen como una mujer muy vital y el valor que siempre ha dado a su independencia y autonomía. Durante más de 5 años, ha cuidado de su madre enferma y dependiente en cama por un deterioro cognitivo severo. Durante los cuidados de esta, E, de forma verbal aunque no escrita, insistía en no querer verse nunca así, y en caso de suceder algo similar, pedía a sus familiares que no la ingresaran ni trataran y le permitiesen morir en paz, a ser posible, en su pueblo natal donde quería ser enterrada. Nunca llegó a dejar por escrito estos deseos, pero los ponía de manifiesto con frecuencia a su esposo e hijos. Tras la muerte de su madre, E. comenzó el estilo de vida del que disfrutaba actualmente: se levantaba temprano y salía a nadar a diario en el mar, antes de hacer las compras y el cuidado diario de la casa. Tenía una vida social bastante activa. Disfrutaba de varios viajes durante el año para visitar a cada uno de sus hijos, la enfermedad actual sucedió durante uno de estos viajes.

Los hijos de E. muestran sus dudas acerca de la situación actual y pronóstica. Aunque todos están de acuerdo en respetar los deseos de su madre, no se ven capaces de llevarlos a cabo, más cuando sólo la pueden ver una vez al mes ( se rotan cada fin de semana para visitarla). La hija menor, residente en el lugar actual de ingreso, sí que la visita a diario y tiene menos dudas acerca de la actitud a seguir. El resto de hijos se muestran confusos en la situación y surgen dudas acerca de términos como “ morir por inanición”, “ alimentación artificial”, “ Voluntad Vital”,  “ enfermedad terminal”, “ eutanasia”, “ abandono de tratamiento” , “ sedación terminal”, “limitación del esfuerzo terapéutico” .

Nº3: ¿ Cómo denominarías el escenario actual en torno al final de la vida en el que se encuentra ahora el caso?

EVOLUCIÓN III

A lo largo de la semana siguiente, E. Muestra un leve cambio de actitud, tolerando los cuidados, las movilizaciones y algún alimento ocasional ( batidos, yogur..). Iniciamos entonces tratamiento con antidepresivo oral. Durante el fin de semana, cuando llegan uno de sus hijos, presenta una “crisis catastrófica”, gritando e intentando agredir cada vez que nos acercamos a realizar cualquier cuidado o tratamiento.  Tratamos de explorar sus deseos o molestias con preguntas de respuesta dicotómica: si/no, a lo que responde de forma enérgica con movimientos de cabeza afirmativos o negativos, según el caso. Estas mismas preguntas se realizan en varias ocasiones en días distintos, y  por distintas personas ( el médico que la atiende, la psicóloga, el esposo y sus hijos), obteniendo siempre y en distintas ocasiones las mismas respuestas.
  • ¿ entiendes lo que te digo?: SI
  • ¿ tienes dolor?: NO
  • ¿ quieres comer?: NO
  • ¿ quieres mejorar? NO
  • ¿ permiso para que te administremos medicación?: NO
  • ¿ quieres dormir?: NO
  • ¿ quieres terminar con esto?: SI

Convocamos una nueva reunión familiar, para intentar dilucidar entre todos los valores , deseos y voluntad previa de la paciente, no tanto la actual, que ya ha sido manifestada.  Llegamos a los siguientes acuerdos:
  • No hacer reanimación cardiopulmonar en caso de parada.
  • Retirar el tratamiento rehabilitador y por logopedia.
  • Movilizaciones y sedestación en silla de ruedas, sólo si la paciente lo desea y tolera.
  • Limitar tratamientos con respecto a alimentación artificial: no PEG ni SNG. Evitar también vía venosa y utilizar subcutánea si precisase medicación para control de síntomas.
  • Control estricto de síntomas, incluyendo la posibilidad de sedación paliativa.
  • No limitar cuidados básicos: aseo diario y ofrecer alimento a diario, aunque el rechazo de este sea diario en varias ocasiones.

Tras llegar a estos nuevos acuerdos terapéuticos, uno de los hijos plantea la posibilidad de iniciar una sedación.

Nº4: ¿ Estaría indicada una sedación paliativa?

Nº4: ¿ Estaría indicada una sedación paliativa?


Respuestas y comentarios del autor

Comentarios  

0 # Juan Carlos Durán 13-02-2019 13:28
En el caso expuesto se nos plantean los diferentes dilemas éticos con el que nos encontramos en la práctica clínica geriátrica.
El uso de sondas de alimentación en pacientes con ictus y disfagia severa, en pacientes a los que es dificil conocer sus opiniones y que pueden verse sesgadas por deterioro cognitivo o depresión como parece existir en este caso.
Y más dificil aún si para mantener la SNG debemos usar medidas de contención fisica, sobre la cual entiendo que además de no contar con el principio de autonomía, incurrimos el de no maleficencia.
Tengo dudas en la sedación paliativa final, ya que una vez superada la fase aguda del ictus, y sin ninguna complicacion intercurrente, creo que es mas un problema depresivo de rechazo de la paciente a la situación, que de final de la vida, y me plantearia más tratamiento antidepresivo que sedativo.
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